Клапан задней уретры у детей

1. Назовите четыре сегмента мужского мочеиспускательного
канала.


1. Простатическая уретра: от шейки мочевого пузыря до проксимальной
границы мочеполовой диафрагмы.
2. Мембранозная уретра: пересекает мочеполовую диафрагму (наружный или
поперечнополосатый сфинктер).
3. Бульбозная уретра: часть от дистальной мембранозной уретры до
пеноскротального сегмента.
4. Пенальная уретра: сегмент, проходящий по всей длине ствола полового
члена, включая головку полового члена.

Гипертрофия семенного бугорка

Семенной бугорок расположен на дорсальной части простатического отдела
мочеиспускательного канала. Это небольшое тканевое возвышение, в
которое впадают два семявыносящих протока и простатическая маточка.
Семенной бугорок — важный ориентир во время цистоскопии, он
расположен непосредственно проксимальнее наружного сфинктера.

Аномальное развитие семенного холмика, которое характеризуется его увеличенным размером. Из-за содержания возможных дополнительных веществ, образованных во время эмбриогенеза. Негативно влияет не мочеиспускание, затрудняя движение мочи. Может полностью затруднить мочеиспускание, в таких ситуациях требуется быстрое вмешательство хирургического характера.

Дефект обнаруживается при уретрографии в выраженном семенном бугорке. Установить характер жидкости, наполняющей бугорок, не представляется возможности на стадии диагностики.

Чтобы уменьшить размера семенного бугорка, делают надрез и откачивают жидкость. После операции в обязательном порядке, жидкость исследуют, чтобы выявить причины её появления и обеспечить лечение всех симптомов, а также исключить возможность проявления рецидива. В течении нескольких дней после операции восстанавливается нормальное испражнение мочи из мочевого пузыря. При этом разрез бугорка заживает и дальше продолжает выполнять свои функции в полном объеме.

Семенной бугорок (холмик) – это естественное образование в заднем отделе мочеиспускательного канала, которое по сути является рудиментом матки. Отсюда другое его название – мужская маточка.

Причина аномалии развития – гиперплазия всех частей этого образования. Часто семенной бугорок настолько увеличен, что полностью перекрывает просвет мочеиспускательного канала и вызывает острую задержку мочи. В отдельных случаях он может выступать в полость мочевого пузыря.

Причины появления этой аномалии развитии многочисленны, в основе патологического процесса лежит нарушение закладки половых органов вследствие действия вредных факторов среды на организм женщины в течение беременности. Также причиной может быть нарушение питания беременной, стрессовые ситуации, воздействие химических веществ, курения и алкоголя.

Симптомы гипертрофии семенного бугорка связаны с непроходимостью мочеиспускательного канала. Первые клинические проявления могут появиться как сразу после рождения, так и в более позднем возрасте. В ранней стадии больные предъявляют жалобы на дискомфорт и незначительное затруднение мочеиспускания. При небольшой степени уменьшения просвета уретры струя вялая.

Яндекс.Метрика

Затем при мочеиспускании моча выделяется каплями, а при полной обструкции наступает острая задержка мочи с характерной для нее клиникой – быстрое увеличение нижней части живота. При пальпации мочевой пузырь может быть резко болезненным. Сопровождается это сильным желанием помочиться, что физически невозможно.

Если обструкция мочеиспускательного канала не разрешается в течение нескольких часов, появляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс, когда моча из-за давления стенки мочевого пузыря оттекает в мочеточники и по ним может попасть в чашечно-лоханочную систему почек. Это приводит к нарушению функционирования почек, развивается острая почечная недостаточность. Это проявляется болью в пояснице, общим недомоганием, тошнотой, рвотой. При присоединении бактериальной инфекции появляется лихорадка с ознобом.

Предлагаем ознакомиться  Как избежать преждевременной эякуляции

Почки, функция которых нарушена, выделяют большое количество ренина в кровоток, вследствие чего повышается тонус сосудов и, как следствие, артериальное давление. Это состояние называется нефрогенной гипертензией.

Важно знать, что гипертрофия семенного холмика склонна к постоянному прогрессированию, поэтому при подозрении на это заболевание необходимо в кратчайшие сроки обратиться к урологу, а не заниматься самолечением.

Симптомы

Клинические проявления зависят от степени сужения мочеиспускательного канала – при слабовыраженном стенозе изменений в мочеполовой системе может вовсе не быть. Если создается значительное механическое препятствие оттоку мочи, возможно развитие почечной недостаточности, которая приводит к гибели ребенка в течение нескольких дней после рождения.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Согласно современным представлениям, выделяют три варианта врожденных клапанов уретры:

  • Чашеобразные, располагающиеся ниже семенного бугорка, встречаются наиболее часто;
  • Воронковидные, часто бывают множественными; в этом случае клапаны направлены в сторону шейки мочевого пузыря;
  • Поперечная диафрагма, расположенная выше либо ниже семенного бугорка.

При поступлении мочи в уретру клапаны раскрываются, уменьшают диаметр мочеиспускательного канала и тем самым затрудняют мочеиспускание. Из-за повышенного давления стенка уретры растягивается, снижается тонус гладкой мускулатуры. Это создает условия для присоединения инфекции и поэтому второй наиболее частой причиной смертности бывает уросепсис.

В клинической картине на первом месте стоит симптоматика задержки мочи. Из-за механического препятствия к опорожнению мочевого пузыря появляется парадоксальная ишурия (отсутствие отхождения мочи при полном мочевом пузыре) и ночной энурез. Застой мочи приводит к появлению цистита, пузырно-мочеточникового рефлюкса, пиелонефрита, ложных дивертикулов мочевого пузыря.

Ребенок с такой аномалией развития вялый, бледный, апатичный, отстает в физическом развитии. При осмотре выявляется увеличенный мочевой пузырь. При присоединении почечной недостаточности появляется жажда, сухость во рту, при накоплении токсических продуктов обмена возможна рвота. Лихорадка наблюдается в тех случаях, когда присоединяется пиелонефрит.

Диагностика

При диагностике возникают трудности, так как мочевой катетер и другие инструменты легко отодвигают клапан, тем самым не вызывая подозрений о наличии препятствия для оттока мочи. Определить присутствие клапана можно при катетеризации с помощью головчатого бужа. В этом случае катетер легко вводится, но ощущение затруднения при выведении бужа говорит о наличии клапана в мочеиспускательном канале.

У детей более старшего возраста эта аномалия визуализируется при уретроскопии. Важным методом диагностики клапанов мочеиспускательного канала является уретроскопия, но основным считается микционная уретроцистография. Другое название этого метода – выделительная или нисходящая уретроцистография. Заключается он в том, что врач наполняет мочевой пузырь пациента рентген-контрастным веществом и во время мочеиспускания делает снимки, на которых видно наличие препятствия для оттока мочи.

При этом исследовании обращают внимание на такие моменты, как локализация, тип препятствия, определяют степень сужения уретры, общее состояние верхних мочевыводящих путей. Уретроцистограмма показывает расширенную заднюю часть мочеиспускательного канала выше препятствия, увеличенный мочевой пузырь. На уровне препятствия визуализируется сужение уретры в виде «песочных часов», дистальнее клапана – ширина канала не изменена, но она слабо наполнена рентген-контрастным веществом.

Подтвердить диагноз гипертрофии семенного холмика можно по данным уретроскопии. Этот метод позволяет четко визуализировать небольшое возвышение на нижней стенке канала.

Дополнительно можно провести ретроградную уретрографию. При этом заболевании наблюдается дефект наполнения мочеиспускательного канала или полная его обструкция.

Для того, чтобы провести дифференциальный диагноз с мочекаменной болезнью, делается компьютерная томография или УЗИ, на которых не обнаруживаются конкременты.

8. Как диагностировать клапаны задней уретры?

Необходимо выполнить микционную цистоуретрографию (МЦУГ). Для этого
мочевой пузырь катетеризируют трубкой для детского питания или
катетером Фолея, вводят контрастный препарат в мочевой пузырь под
давлением и наблюдают с помощью рентгеноскопии за наполнением и
опорожнением мочевого пузыря. Особое внимание во время этого
исследования обращают на заднюю уретру.

Предлагаем ознакомиться  Ребенок заболел пневмонией

9. Каковы рентгенологические признаки клапанов задней уретры?

МЦУГ позволяет определить растянутую простатическую часть
мочеиспускательного канала, листки клапанов, гипертрофию детрузора
(мочевого пузыря), возможные ячеистость и дивертикулы, гипертрофию
шейки мочевого пузыря и слабость струи мочи в пенальной части
мочеиспускательного канала. Кроме того, может быть выявлено неполное
опорожнение мочевого пузыря.

17. Опишите наиболее частые осложнения рассечения клапанов.

Хью Янг (Hugh Young) описал три типа врожденных КЗУ. Первый тип клапана
мочеиспускательного канала представляет собой вызывающие обструкцию
мембраны, которые расходятся дистально от каждой стороны семенного
бугорка по направлению к мембранозному отделу уретры, где происходит их
слияние по направлению кпереди. Этот тип встречается в 90-95 % случаев.
Клапаны второго типа были описаны как складки, распространяющиеся
краниально от семенного бугорка по направлению к шейке мочевого пузыря.
Позднее стало очевидно, что клапанов II типа не существует. Клапаны III
типа представляют собой диафрагму или кольцевидную мембрану с апертурой
в центре, расположенной дистальнее семенного бугорка. Очевидно, что
клапаны I и III типов представляют собой одно и то же состояние. При
антеградной цистографии (введение контрастного вещества в мочевой
пузырь через небольшой катетер предпочтительнее введения этого вещества
через мочеиспускательный канал) у детей с клапанами задней уретры
определяются классические рентгенологические признаки. Впоследствии, в
ходе выполнения цистоскопии, создается впечатление, что у всех больных
имеется клапан III типа. Однако после того, как цистоскоп был введен,
внешний вид клапана меняется на классическую картину клапана I типа.
Таким образом, катетеризация мочевого пузыря у абсолютного большинства
пациентов приводит, вероятно, к разрыву клапана уретры. Впоследствии он
выглядит как клапан задней уретры I типа.

Наиболее частым осложнением при рассечении клапанов через цистоскоп
является стриктура уретры, которая развивается в тех случаях, когда
цистоскоп слишком велик для уретры. Другое осложнение —
неполная
резекция клапана. Можно подумать, что повреждение наружного сфинктера
встречается часто, однако на самом деле это достаточно редкое
осложнение.

15. Каким должен быть первый этап лечения мальчика с
клапанами
задней уретры?

Примерно у 50 % определяется рефлюкс, в 25 % случаев —
односторонний, и в 25 % — двусторонний.

Сначала необходимо дренировать мочевой пузырь уретральным катетером,
лучше всего детской трубкой для питания диаметром 5 или 8 единиц по
шкале Шаррьера. Баллонный катетер Фолея использовать не следует.
Мочевой пузырь этим катетером должным образом не дренируется, так как
баллон может перекрывать устья мочеточников или вызывать спазм мочевого
пузыря. Это приводит ко вторичной дис-тальной обструкции мочеточников.
Для того, чтобы снизить риск внутрпбольничной инфекции, внутривенно
вводят антибиотики широкого спектра действия. В период, предшествующий
операции по поводу этого заболевания, измеряют содержание креатинина в
сыворотке крови, выявляют и корригируют нарушения электролитного
обмена, включая ацидоз и гиперкалиемию. Исследование почек должно
включать, как минимум, ультрасонографию.

Примерно у 30 % имеются нарушения функции почек, 10 % умирают в
результате почечной недостаточности, у 15 % развивается терминальная
стадия хронической почечной недостаточности и в 5 % случаев имеется
почечная недостаточность, которая, по всей видимости, потребует лечения
с помощью диализа.

Выживаемость, связанная с пересадкой почки, одинакова, однако
содержание креатинина в сыворотке крови через 5 лет значительно выше в
группе больных с клапанами задней уретры, очевидно, вследствие
сочетания данной патологии со сниженной эластичностью мочевого пузыря
или с его нестабильностью.

13. Каковы отдаленные последствия у больных с клапанами
задней
уретры?

Клапаны задней уретры являются наиболее частой обструктивной причиной
развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
Примерно у одной трети оставшихся в живых больных определяются
нарушения функции почек или хроническая почечная недостаточность.

Лечение часто заключается в повторном мочеиспускании, периодической
катетеризации для обеспечения более полного опорожнения мочевого пузыря
и антихолинер-гической терапии.

Кистоподобное объемное образование в вентральной области
пеноскротального сегмента, которое увеличивается в размерах при
мочеиспускании. Часто имеет место продолжительное натуживание при
мочеиспускании. Сдавление кистоподобного объемного образования может
привести к появлению прерывистой струи мочи.

Предлагаем ознакомиться  Каждый отход ко сну сопровождается истерикой, что делать?

Лечение зависит от размеров дивертикула и состояния функции почек. Если
дивертикул небольшой, его створка может быть иссечена при
трансуретральной резекции. Однако у большинства новорожденных с этой
патологией необходимо выполнение открытой хирургической резекции
дивертикула и створки клапана. После операции в мочевом пузыре на 10-14
дней устанавливают небольшой силастический мочеточниковый стент.

В тех
случаях, когда имеется значительное нарушение функции почек, может
понадобиться временное дренирование мочевого пузыря катетером для
стабилизации состояния новорожденного и коррекции электролитных
нарушений. Если содержание креатинина в сыворотке крови не снижается до
нормальных значений, резекция дивертикула и перинатальная уретростомия
позволяют обеспечить надежное дренирование. Альтернативным методом
является чрес-кожная везикостомия.

Оглавление

14. Каковы клинические проявления заболевания у детей с
клапанами
задней уретры?

Часто удается выявить это состояние в пренатальном периоде, когда
обнаруживают гидронефроз и растянутый мочевой пузырь. У новорожденного
могут быть пальпируемое объемное образование в проекции живота
(растянутый мочевой пузырь, гидронефротически трансформированная
почка), асцит или дыхательная недостаточность как следствие легочной
гипоплазии. У многих детей с клапанами заболевание начинается с
появления лихорадки, сопровождающей инфекцию мочевыводя-щих путей. У
таких детей могут развиться уросепсис, дегидратация, уремия и нарушения
электролитного обмена. Иногда у новорожденных диагностируют
пневмоторакс Часто мочевой пузырь размером с небольшой грецкий орех
определяется в надлобковой области. Обычно струя мочи слабая. У
мальчиков более старшего возраста, у которых обструкция менее выражена,
дневное недержание мочи может быть единственным симптомом
болезни.

38. Как лечить больных с клапанами передней уретры?

Наиболее простой метод лечения — это трансуретральное
иссечение
клапана. Если мочеиспускательный канал имеет достаточные размеры для
применения детского резектоскопа с диаметром 10,5 единиц по шкале
Шаррьера, его можно использовать для иссечения клапана под визуальным
контролем. Эта операция включает выполнение надрезов на клапане в
проекции 5 и 7 часов. Некоторые хирурги выполняют резекцию в проекции
12 часов. Если мочеиспускательный канал слишком узкий и проведение
детского резектоскопа невозможно, то осуществляют визуализацию клапанов
цистоскопом 8 Fr с последующим иссечением клапанов задней уретры под
непосредственным визуальным контролем с помощью электродов Багби
(Bugbee), проведенных вдоль цистоскопа.

Если мочеиспускательный канал слишком узок для проведения маленького
цистоскопа и электрода Багби, то возможно применение маленького
зачехленного крючка («крючка Вайтекера»). Его заводят в
мочеиспускательный канал и рассекают листки клапана в проекции 5 и 7
часов. Весь инструмент, за исключением наконечника крючка, закрыт
чехлом, что предотвращает термическое повреждение мочеиспускательного
канала. Эту процедуру выполняют у новорожденных под рентгеноскопическим
контролем как под наркозом, так и без него. Она применяется в основном
у недоношенных детей или у доношенных, но маленьких детей, у которых
небольшие размеры мочеиспускательного канала не позволяют ввести
резектоскоп. К числу других методов относится рассечение клапана с
помощью маленького катетера Фогарти. Кроме того, антеградное иссечение
клапана может быть выполнено через надлобковый цистостомический канал
или при кожной везикостомии.

В тех случаях, когда, несмотря на дренирование катетером, уровень
креатинина в сыворотке крови остается повышенным, рекомендуется
выполнить временную чрескожную везикостомию. При этой операции
верхушку мочевого пузыря подводят к точке, расположенной посередине
между пупком и лобковым симфизом, и обеспечивают постоянное отведение
мочи. Альтернативой является двухсторонняя перкутанная пи-елостомия,
при которой выполняют эктериоризацию почечных лоханок. Эта методика
обеспечивает хорошее дренирование верхних мочевыводящих путей.
Преимуществом ее также является возможность выполнить интраоперационную
биопсию почек.

У больных с мочевыми асцитами, которые развиваются вторично из-за
наличия клапанов задней уретры, накопление мочи может происходить из
одной или обеих почек. Однако иногда они возникают вследствие разрыва
стенки мочевого пузыря. В большинстве случаев необходимо выполнить
временную чрескожную везикостомию для обеспечения декомпрессии мочевого
пузыря. У некоторых новорожденных требуется выполнить парацентез
(удаление жидкости при асците) и в ряде случаев провести ревизию почек
и отведение мочи из верхних мочевых путей.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Оглавление

Оцените статью
Мужская психология
Adblock detector